2020年8月6日10点30分左右,位于二道区四通路长春市新金享冷弯型钢有限公司厂区内,死者张振富在维修吊车滑线时触电,在场工人立即拨打120救护中心,120赶到后立即送往吉大一院二部乐群分院抢救,于7日早6时许经张振富父亲同意并签字,医院宣布抢救无效死亡。
事故发生后,区委、区政府高度重视,要求查明事故原因,吸取事故教训,依法依规处理,加强安全生产监管工作。为查明事故原因,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经二道区人民政府批复,成立由二道区应急管理局为组长单位,区监察委、区总工会、公安二道分局等部门为成员的长春市新金享冷弯型钢有限公司“8.06”触电事故调查组,并聘请专家参加事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,经过勘察现场、调查取证、查阅有关资料、专家认定、集体论证分析等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
长春市新金享冷弯型钢有限公司,法定代表人:邵婷,注册资金:7432432 元,注册成立于2002年4月30日,统一社会信用代码:912201017359154550,企业类型:有限责任公司,企业地址:二道区四通路南3776号,经营范围:研发、设计、生产开、闭冷弯型钢、焊管及相关配套设备;板材剪切;经销钢铁炉料、钢材、汽车(不含小轿车)、建材、有色金属、电子产品;道路货物运输。
(二)企业相关人员情况
邵婷,性别:女,年龄:54岁,长春市新金享冷弯型钢有限公司企业法人。
王民辉,性别:男,年龄:43岁,长春市新金享冷弯型钢有限公司总经理助理,主要负责企业管理和安全生产工作。
王福安,性别:男,年龄:64岁,长春市新金享冷弯型钢有限公司电工班班长,主要负责企业电力维修工作。
孙万超,性别:男,年龄:58岁,长春市新金享冷弯型钢有限公司电工班电工,主要负责企业电力维修工作。
(三)死者基本情况
死者:张振富,性别:男,1990年10月6日出生,年龄30岁,家庭住址:吉林省榆树市培英街东沟村老边屯1组。
二、事故发生经过和事故救援情况
2020年8月6日9点40分左右,长春市新金享冷弯型钢有限公司变电室电工班接到车间报修:600机组16吨吊车没有电,无法运行。电工班长王福安和两名电工(孙万超、张振富)到达现场,孙万超看电闸,断电后,王福安和张振富到吊车处维修,张振富处理故障点,王福安监护。10点10分左右,张振富处理完故障点,示意监护王福安告诉孙万超送电,以观察故障点是否排除故障。送电后,王福安询问张振富情况,张振富无应答,王福安感到异常,迅速叫孙万超断电,孙万超听到王福安喊断电,孙万超马上断电,迅速爬上吊车查看情况,张振富当时背靠维修框栏杆,坐于维修框底部,立即通知王福安,王福安立即拨打120,并通知企业安全负责人王民辉,孙万超马上喊附近的工人帮忙(张振富当时背靠维修框栏杆,坐于维修框底部)孙万超下到维修框内抱张振富腰,维修框上员工向上拖至框外,平抬到隔壁32吨双梁吊车平台上,32吨双梁吊车开至维修平台位置,从平台扶梯将张振富抬到地面,并进行了心肺复苏,后120急救车赶到,张振富被送往吉大一院二部乐群分院进行抢救。企业安全负责人王民辉也一同到达医院,于7日早6时许经张振富父亲同意并签字,医院宣布抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
事故造成1人死亡。
事故直接经济损失约 110万元。
四、事故原因与性质
(一)直接原因
张振富安全意识淡薄,违反《电工安全技术操作规程》,在穿工作服、绝缘鞋、未戴合格的绝缘手套的情况下,进行电力维修作业,在更换天车滑线集电器刀头时,塑料保护罩没有盖好,集电器刀头裸露,直接导致触电事故发生,是造成该起事故的直接原因。
(二)间接原因
1.长春市新金享冷弯型钢有限公司制定了企业安全生产责任制度、安全生产管理制度,但未严格落实领导职责,未按制度要求设置安全管理机构或配备专职安全管理人员,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十一条的规定。
2.长春市新金享冷弯型钢有限公司制定了企业电工安全操作规程,但企业未能督促从业人员严格执行电工操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。
3.长春市新金享冷弯型钢有限公司安全管理人员未能履行安全生产管理职责,未做好企业员工的安全管理工作,未建立企业隐患排查制度,未及时发现并消除事故隐患,忽视作业环境中存在的危险因素,隐患排查工作不到位,对作业现场安全管理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第三十八条的规定。
4、 长春市新金享冷弯型钢有限公司未督促企业电工在工作时佩戴绝缘手套,员工只佩戴普通劳保线手套进行工作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
5、长春市新金享冷弯型钢有限公司未制定企业安全生产培训制度,只对新员工进行简单培训,未制定企业安全生产年培训计划,未按要求进行企业安全生产培训,企业安全生产培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第 十八条、第二十五的规定。
五、事故性质
经调查组调查认定,此事故性质为生产安全责任事故,事故类别为触电,事故等级为一般事故。
六、对事故责任人员及责任单位的处理意见
(一)对有关责任人员的处理建议
1、死者张振富,安全意识不足,忽视危险存在,导致事故发生。其应对该起事故负直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究。
2、长春市新金享冷弯型钢有限公司法人邵婷,作为企业主要负责人,履行安全生产管理职责不到位,导致发生生产安全事故。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,对其给予罚款的行政处罚;
3、长春市新金享冷弯型钢有限公司王民辉,作为企业安全生产负责人,履行安全生产管理职责不到位,导致发生生产安全事故。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,对其给予罚款的行政处罚;
(二)对事故责任单位的责任处理建议
长春市新金享冷弯型钢有限公司未设置安全管理机构或者配备专职或兼职安全管理人员,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款之规定;未建立事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定;对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,对其给予罚款的行政处罚;
(三)对相关部门的处理建议
该起事故造成1人死亡,无其他伤亡和重大财产损失,属于一般性安全生产事故,由区监察部门对相关行业管理部门履职情况给出处理意见。
七、事故防范及整改措施
(一)深刻吸取事故教训。长春市新金享冷弯型钢有限公司要充分认识到生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价,严格规范企业安全管理,建立安全生产责任制,健全安全管理机构,
(二)完善安全生产规章制度。长春市新金享冷弯型钢有限公司应针对生产工艺、技术、设备设施特点、特性,制定完善各项规章制度和操作规程,并督促从业人员严格执行。
(三)加强职工安全教育和培训。长春市新金享冷弯型钢有限公司应加强教育培训,提高职工安全意识,未经安全生产教育和培训合格的人员,坚决不能上岗作业;全面开展安全风险管控和隐患排查治理工作,辨识危险源和风险点、落实防范措施,制订应急预案,开展应急演练,不具备安全生产条件坚决不能复工生产。
(四)严格落实劳动保护相关法律法规。长春市新金享冷弯型钢有限公司应为员工配备合格劳保用品,杜绝此类事故发生。
长春市新金享冷弯型钢有限公司
“8.06”触电事故调查组
2020年9月21日
主办单位:长春市二道区人民政府主办电话:0431-84612345
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